Slider
Пневмония у ребенка

Пневмония у ребенка: Лечение и профилактика

Подход к лечению пневмонии у ребенка

После начала терапии наиболее важными задачами являются устранение симптомов и очистка инфильтрата. С успешной терапией симптомы значительно реже проникают в инфильтрат. В исследовании взрослых с пневмококковой пневмонией инфильтрат не полностью разрешался у всех пациентов до 8 недель после терапии (хотя это было раньше у большинства пациентов). Если терапия не вызвала ответа, весь подход к лечению должен быть пересмотрен.

Педиатрическое общество инфекционных заболеваний создали основанные на фактических данных руководящие принципы для лечения внебольничной пневмонии (CAP) у детей грудного и раннего возраста до 3 месяцев. В этих руководствах обсуждаются вопросы лечения, диагностики, противомикробной терапии, вспомогательной хирургической терапии и профилактики. Хотя эти руководящие принципы не являются единственным подходом к диагностике и терапии, эти рекомендации могут помочь в снижении заболеваемости и смертности у детей с САР.

В ретроспективном исследовании, проведенном Handy et al, сделан вывод о том, что выбор антибиотиков для детей с внебольничной пневмонией (CAP) широко варьируется в разных практиках по причинам, отличным от микробиологической этиологии. Исследование показало, что 40,7% из 10 414 детей в исследовании (4239) получали амоксициллин, однако 42,5% (4430) получали макролиды, а 16,8% (1745) получали антибиотики широкого спектра действия. В другом исследовании, проведенном Williams et al, было обнаружено, что в детских больницах было улучшено использование пенициллина для лечения пневмонии после публикации в 2011 году журнала «Педиатрическое инфекционное заболевание».  До опубликования руководящего положения <10% детских больниц назначали пенициллин для лечения пневмонии против 27,6% после публикации.

 

 

Фармакологическая терапия

Антибиотики

Подавляющее большинство детей с диагнозом пневмония в амбулаторных условиях лечатся оральными антибиотиками.

Высокодозный амоксициллин используется в качестве средства первой помощи для детей с неосложненной внебольничной пневмонией, которая обеспечивает покрытие для S pneumoniae. Цефалоспорины второго или третьего поколения и макролидные антибиотики, такие как азитромицин, являются приемлемыми альтернативами, но не должны использоваться в качестве лекарств  первой линии из-за более низкой системной абсорбции цефалоспоринов и устойчивости к пневмококкам к макролидам.

Макролидные антибиотики полезны для детей школьного возраста, поскольку они охватывают самые распространенные бактериологические и атипичные средства ( Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella ). Однако следует учитывать повышение уровня устойчивости к макролидам среди пневмококковых изолятов (в зависимости от местных показателей устойчивости). Одно из исследований показывает, что резистентность к пенициллину и макролиду среди изолятов S pneumoniae возрастает.

Противовоспалительная терапия

Поддерживаемые доказательством варианты целенаправленного лечения воспаления, не зависящего от антимикробной терапии, сильно ограничены. Существенные предположения показывают, что существующие противомикробные лекарства, направленные на убийство инвазивных организмов, могут временно ухудшать воспалительные каскады, потому что умирающие организмы выделяют провоспалительные структурные и метаболические компоненты в окружающее микроокружение. Это не означает, что искоренение инвазивных микробов не должно быть целью; однако другие способы искоренения или методы прямого лечения патологических воспалительных каскадов ждут дальнейшего определения. При пневмонии, вызванной неинфекционными причинами, стремление к целенаправленной, эффективной и безопасной противовоспалительной терапии может иметь еще большее значение.

Несколько небольших исследований у взрослых предполагают, что использование глюкокортикоидов может быть полезным при лечении тяжелой (госпитализированной) внебольничной пневмонии.

Противовирусные средства

У большинства детей с пневмонией респираторно-синцитиального вируса (РСВ) не требуются антибактериальные средства. Серьезные инфекции с этим организмом обычно возникают у младенцев с основным заболеванием легких.

Вирусы гриппа A, включая 2 подтипа (H1N1) и (H3N2) и вирусы гриппа B, в настоящее время распространяются по всему миру, но распространенность каждого из них может варьироваться в зависимости от сообщества и в рамках одного сообщества в течение сезона гриппа.

Пневмония гриппа A, которая особенно тяжела или когда она возникает у пациента с высоким риском, может лечиться занамивиром или осельтамивиром. Ингибиторы нейраминидазы обладают активностью против вирусов гриппа А и В, тогда как адамантаны обладают активностью против только вирусов гриппа А.

Альтернативой второй линии является комбинация осельтамивира плюс римантадина, а не только осельтамивира. Местные данные эпиднадзора за гриппом и лабораторные исследования могут помочь врачу в выборе антивирусного агента.

Простуда герпеса простакса лечится парентеральным ацикловиром.

Пневмонит ЦМВ следует лечить внутривенным ганцикловиром или фоскарнетом.

Инвазивные грибковые инфекции, такие как те, которые вызываются видами Aspergillus или Zygomycetes , обрабатываются амфотерицином B или вориконазолом.

Бронходилаторы

Бронходиляторы не должны использоваться в обычном режиме. Бактериальные инфекции нижних дыхательных путей редко вызывают приступы астмы, а свистящее дыхание, которое иногда слышится у пациентов с пневмонией, обычно вызвано воспалением дыхательных путей, закупориванием мокрой и не реагирует на бронходилататор. Однако младенцы или дети с реактивной болезнью дыхательных путей или астмой могут реагировать на вирусную инфекцию с бронхоспазмом, которая реагирует на бронходилататоры.

 

 

Госпитализация

Импульсная оксиметрия должна проводиться во время догоспитальной оценки детей с подозрением на пневмонию, и при необходимости следует вводить дополнительный кислород; однако многие дети школьного возраста не нуждаются в госпитализации и хорошо реагируют на пероральные антибиотики. Обычно эти пациенты не токсичны или достаточно гипоксичны, чтобы требовать дополнительного кислорода. Если у них нет рвоты, они не требуют внутривенных жидкостей или антибиотиков. Парапневмонический выпот, требующий дренажа, обычно диктует госпитализацию.

Дети младше 5 лет чаще госпитализируются, но их клинический статус, степень гидратации, степень гипоксии и потребность в внутривенной терапии диктуют это решение. Госпитализация должна учитываться у младенцев, которые моложе 2 месяцев или преждевременны из-за риска апноэ в этой возрастной группе.

Дети могут нуждаться в реанимации и респираторной поддержке. Лечение критически больных детей (нуждающихся в вентиляции) должно включать своевременное введение соответствующих антибиотиков. Задержки всего на несколько часов в одном ретроспективном исследовании были связаны со значительно более длительными периодами вентиляции, пребывания ОИТ и общей госпитализацией. Для выявления наличия эффузии/эмпиемы необходимо провести рентгенографию грудной клетки. Дренаж ограничивающего или инфицированного выпота или эмпиемы может улучшить клиренс инфекции и улучшить механику легких. Антибиотикотерапия должна включать ванкомицин (особенно в районах, где выявлены резистентные к пенициллину стрептококки) и цефалоспорина второго или третьего поколения.

 
 

Гемодинамическая поддержка

RBC следует вводить для обеспечения концентрации гемоглобина 13-16 г/дл у ребенка, чтобы обеспечить оптимальную доставку кислорода в ткани. Обеспечение адекватного количества глюкозы и поддержание терморегуляции, электролитного баланса и других элементов неонатальной поддерживающей терапии также являются важными аспектами клинической помощи.

 
 

Управление дыханием

Первоначальные приоритеты у детей с пневмонией включают идентификацию и лечение респираторного дистресса, гипоксемии и гиперкарбии. Дети, страдающие тяжелым респираторным дистрессом, должны пройти интубацию трахеи, если они неспособны поддерживать оксигенацию.

Адекватный газообмен зависит не только от альвеолярной вентиляции, но также от перфузионной и газотранспортной способности альвеолярного перфузата (т.е.Крови). Сохранение легочной и системной перфузии важно, используя объемные экспандеры, инотропы, снижение нагрузки, продукты крови и другие вмешательства (например, вдыхаемый оксид азота) по мере необходимости.

Имейте в виду, что болезнь легких часто структурно гетерогенна, с субпопуляциями нормально завышенных, гиперинфлированных, ателектатических, затрудненных, заполненных жидкостью и переменно-перфузируемых альвеол, которые могут потребовать множественных корректировок давления, потоков, скоростей и временных параметров вентиляции.

Перкуссия грудной клетки

Перкуссия грудной клетки обычно не нужна детям с пневмонией. Исследования у взрослых не показали пользы; однако, окончательные исследования не проводились у детей. Хотя большинство детей не отхаркивают мокроту. У молодых младенцев с бронхиолитом перкуссия грудной клетки может быть полезной при перемещении слизи и улучшении поступления воздуха (послеоперационная аускультация часто приводит к увеличению хрипов из-за лучшего поступления воздуха) и оксигенации. Однако несколько исследований, в которых участвуют дети, не показали сокращения госпитализации.

 
 

Управление плевральными выплесками

Тонкий слой жидкости (приблизительно 10 мл) обычно находится между висцеральной и теменной плеврой и помогает предотвратить трение. Эта плевральная жидкость производится со скоростью 100 мл/ч. Девяносто процентов жидкости реабсорбируется на висцеральной поверхности, а 10% реабсорбируется лимфатикой. Плевральная жидкость накапливается, когда баланс между производством и реабсорбцией нарушается. Трансудат накапливается в плевральной полости, когда изменения гидростатического или онкотического давления не сопровождаются изменениями в мембранах. Повышенная проницаемость мембраны и гидростатического давления часто возникает в результате воспаления и приводят к последующей потере белка из капилляров и накоплению экссудатов в плевральной полости.

Когда у ребенка с пневмонией развивается плевральный выпот, тотерапевт должен выполнить диагностическу и поставить терапевтические цели. Плеверальная жидкость должна быть получена для оценки уровней рН и глюкозы и окраски мокроты и оценки белка. Уровни амилазы и лактазы дегидрогеназы (LDH) также могут быть измерены, но менее полезны при парапневмоническом выпоте, чем выпоты других этиологий. Результаты полезны при определении того, является ли эффузия транссудатом или экссудатом и помогает определить лучший курс управления для выпота.

 

Пищевая поддержка

Попытки энтерального питания часто удерживаются в пользу парентеральной поддержки питания до тех пор, пока респираторный и гемодинамический статус не будут достаточно стабильными.

Недоедание является известным фактором риска инфицирования, но, как было показано, недостаточность цинка повышает риск пневмонии у детей. В районах мира, где дефицит цинка является общим, добавка может значительно снизить заболеваемость пневмонией детства. 

 
 

Осложнения

Тяжелый респираторный компромисс может потребовать интубации и передачи больного в подходящую интенсивную терапию (ОИТ) для более интенсивного мониторинга и терапии. Показания к передаче включают рефрактерную гипоксию, декомпенсированный респираторный дистресс (например, уменьшение тахипноэ из-за усталости, гиперкапния) и системные осложнения, такие как сепсис.

 

Может потребоваться передача больного в госпиталь с более низким порогом для младенцев или детей младшего возраста, поскольку декомпенсация может быть быстрой. Передача очень больных младенцев или маленьких детей в педиатрический отдел интенсивной терапии лучше всего выполнять с помощью специализированной медицинской машины, даже если это влечет за собой несколько более длительное ожидание по сравнению с обычным медицинским транспортом или даже воздушным транспортом.

Тяжелый кашель, особенно в связи с некротизирующими пневмониями или образованием булл, может привести к спонтанным пневмоторазам. Это может потребовать или не потребовать лечения в зависимости от размера пневмоторакса и от того, находится ли он под напряжением и ухудшает вентиляцию и сердечный выброс.

 

Другие осложнения включают следующее:

  • Плевральный выпот
  • Эмпиема
  • Пневматоцеле
  • Абсцесс легких
  • Некротизирующая пневмония
  • Системная инфекция метастатическими очагами
  • Стойкая новорожденная легочная гипертензия
  • Синдром утечки воздуха, включая пневмоторакс, пневмомедиастинус, пневмокаркард и легочную интерстициальную эмфизему
  • Травмы дыхательных путей
  • Обструктивные выделения дыхательных путей
  • недостаточная перфузия
  • Хроническая болезнь легких
  • Гипоксико-ишемическая и цитокиновая опосредованная травма конечных органов
  • Сепсис
 
 

Профилактика

Помимо предотвращения инфекционных контактов (трудно для многих семей, которые используют детские сады), вакцинация является основным способом профилактики. Тем не менее, диагноз все еще должен рассматриваться у невакцинированных лиц, в том числе младше 2 месяцев, которые не получили свой первый укол.

 

Конъюгированные и неконъюгированные полисахаридные вакцины для S pneumoniae были разработаны для младенцев и детей соответственно. Пневмококковая 7-валентная конъюгатная вакцина, который был введен в 2000 году, содержит эпитопы к 7 различным штаммам. Пневмококковая поливалентная вакцина(Пневмовакс) охватывает 23 разных штамма. В 2010 году была утверждена новая 13-валентная конъюгированная вакцина (Prevnar 13) и заменяет PCV7 на все дозы. Дети, завершившие график вакцинации с помощью PCV7, должны получить бустерную дозу с помощью PCV13.

 

В исследовании, посвященном оценке эффективности гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины в профилактике пневмонии у детей младше 5 лет, Black et al. Продемонстрировали снижение на 32,2% в первый год жизни и снижение на 23,4% в течение 1-2 лет, но только сокращение на 9,1% детей старше 2 лет.

 

Однако, начиная с начала гептавалентной пневмококковой вакцины в 2000 году, исследователи обнаружили, что почти две трети случаев инвазивных пневмококковых заболеваний у маленьких детей были вызваны 6 серотипами, не включенными в эту вакцину. Эти серотипы вместе с оригиналом 7 были включены в вакцину против пневмококковой вакцины-13 (Prevnar 13), которая была утверждена в феврале 2010 года.

 

23-валентная полисахаридная вакцина (PPVSV) рекомендуется для детей в возрасте от 24 месяцев и старше, которые подвергаются высокому риску заболевания пневмококками.

 

Вакцина против гриппа рекомендуется для детей в возрасте от 6 месяцев и старше. Вакцина существует в двух формах: инактивированная вакцина (различные продукты), вводимая в виде внутримышечной инъекции, и адаптированная к холоду аттенуированная вакцина, вводимая в виде назального спрея, которая в настоящее время лицензируется только для лиц в возрасте от 2 до 49 лет.

 

Вакцина против гриппа особенно рекомендуется для детей с высоким риском, таких как БЛД, кистозный фиброз или астма.

 

Профилактика ПХФ триметопримом-сульфаметоксазолом 3 раза в неделю широко используется у детей с ослабленным иммунитетом и практически полностью ликвидировала этот организм у пациентов, получающих профилактику.

 

Использование вакцин против пневмококков и H-гриппа типа B и профилактика пенициллина у пациентов с серповидно-клеточной анемией помогли снизить заболеваемость бактериальными инфекциями у этих детей.

Профилактика RSV состоит из ежемесячных внутримышечных инъекций паливизумаба в дозе 15 мг/кг (максимальный объем 1 мл на инъекцию, может потребоваться несколько инъекций на дозу). В настоящее время эта стратегия рекомендуется только для младенцев с высоким риском (т.е. преждевременных младенцев и новорожденных с врожденными пороками сердца). Ежемесячные инъекции в течение сезона RSV приблизительно вдвое уменьшают скорость серьезного заболевания RSV, что приводит к госпитализации. Эта дорогостоящая терапия обычно ограничивается младенцами с высоким риском, такими как дети младше 2 лет с хроническими заболеваниями легких, преждевременными новорожденными, моложе 6 месяцев (или с другими факторами риска) и детьми со значительными врожденными пороками сердца.

Консультации

Консультации не требуется для ухода за большинством детей с пневмонией. Тем не менее, дети, имеющие основные заболевания, могут получить консультацию со специалистом, занимающимся их долгосрочным лечением. Например, большинство детей с кистозным фиброзом контролируются пульмонологом.

Консультация с педиатрическим специалистом по инфекционным заболеваниям может быть уместна при лечении ребенка с постоянной или рецидивирующей пневмонией, а детей с плевральными выпотами или эмпиемой следует направлять в третичный медицинский центр, где может выполняться терацентоз. Эта процедура может быть выполнена в отделении неотложной помощи и может потребовать консультации по специальностям.

 

Долгосрочный мониторинг

Хотя некоторые пневмонии разрушают (например, аденовирус) и могут вызывать постоянные изменения, большинство детских пневмоний имеют полную радиологическую очистку. Если значительная аномалия сохраняется, рассмотрение анатомической аномалии является целесообразным.

 

Должно быть выполнено тщательное продольное наблюдение за долгосрочными проблемами с ростом, развитием, отитом, реактивной болезнью дыхательных путей и другими осложнениями.

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

© 2017 md-help - медицинская помощь онлайн Наш контент не является медицинской консультацией. Обратитесь к сертифицированному медицинскому специалисту для диагностики.